Rejoindre l'association Model Air Club Ribierois

Vous souhaitez vous investir dans Model Air Club Ribierois et devenir un membre actif ? Vous pouvez nous rejoindre dès maintenant et nous aider développer notre association !

Pour cela, téléchargez le bulletin d'adhésion.

CONTACT:   Frank BELLON 0673288213

Adresse: 8 rue chantegrive 05300 Ribiers Val Buech Meouge

    

 MODEL AIR CLUB RIBIEROIS                                                                                     

DEMANDE ADHESION 

  

 

( l’association reste libre de l’adhésion sans avoir à justifier des motifs de son refus )

　

NOM　:………………………………………Prénom　:…………………………………………………

Date de naissance　: ………/………/…............... Lieu de naissance　:………………………................

Adresse　:……………………………………………………………………………………………….

Code postal　:   ……………………..                    Ville　:  ……………………………………………..

                                                                                                                           

N° de Tél　:  ....../……/……/……/……     Etes vous sur liste rouge?   OUI           NON                                                    

N° de Portable　:   ….../……/……/……/……                   

                                                                                                                                        

Adresse mail　:  …………………………………………

DOSSIER A FOURNIR

: 1 Photo D’identité

                                      Certificat Médical autorisant la pratique de l’aéromodélisme

                                            

Bénéficiaire de l’assurance en cas de décès

Nom　:  ………………………    Prénom　: ………………….   Date de naissance　: ………………….

Adresse　:  ………………………………………………………………………………………………

                                                   

Renseignements complémentaires

* Avez-vous déjà été licencié FFAM　:    OUI         NON   

(rayer la mention inutile)

   Si oui, indiquez votre N° de licence　:   ……………………… N° Club　: ………… N° Dép　: ……...

** Motif de départ　:  ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..                                                                                                               

Fait à ……………………………………  le………………………...

*** Signature ( lu et approuvé)

　

　

*/ ** 

ATTENTION　: toute omission ou fausse déclaration sera passible de radiation immédiate, sans aucune possibilité de recours.***  Signature obligatoire des parents pour les mineurs