Renouvellement licence 2024 2 (71.46 Ko)
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D'ADHESION 2024
( l'association reste libre de l'adhésion sans avoir à justifier des motifs de son refus)
LA FORMATION ET L'ENREGISTREMENT DES MODELES EST OBLIGATOIRE ET
ET A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE D 'ADHESION POUR LA SAISON 2024
NOM.............................................................................PRENOM..................................................................
DATE DE NAISSANCE....................................................LIEU DE NAISSANCE..........................................
ADRESSE......................................................................................................................................................
CODE POSTAL......................................................VILLE..............................................................................
N°DE TEL...........................................................Etes vous sur liste rouge? OUI NON
N°DE PORTABLE................................................ADRESSE MAIL...............................................................
BENEFICIAIRE DE L'ASSURANCE EN CAS DE DECES
NOM.................................................PRENOM.........................................DATE DE NAISSANCE...............
PIECES A FOURNIR * Je certifie dur l'honneur l'exactitude des renseignements
* L'attestation questionnaire de santé inscrits sur cette fiche et je m'engage à fournir un
Aprés avoir répondu NON à l'ensemble certificat médical,ou je m'engagerai à le mettre en
des questions relatives au questionnaire en ligne dans mon espace licencier
de santé
* Je reconnais que l'adhésion au club entraine
* En cas de réponse positive à une des l'acceptation du réglement interieur, des statuts,
questions, il est conseillé de consulter et des règlements de la Fédération Française
un médecin et de fournir un certificat d'aéromodélisme.
de contre indication à la pratique de * Je reconnais avoir pris connaissance des garanties
l'aéromodélisme d'assurance proposées avec la licence.
CATEGORIE COTISATION CLUB PART FFAM TOTAL
Adulte loisir 15€ 47€ 62€
Junior 2 (nés en 2004 ou 2005) 15€ 25€ 40€
Junior 1 (nés en 2006 ou 2007) 15€ 15€ 30€
Cadet (nés en 2008 ou après) 15€ 8€ 23€
Encadrement (sans critère d'age) 15€ 13€ 28€
* Avez-vous déjà été licencieé FFAM: OUI NON (rayer la mention inutile) N° de licence .................
Je reconnais avoir reçu et avoir pris connaissance des statuts, du règlement interieur,
du règlement du terrain et des garanties d'assurances proposées.
FAIT A ............................................................LE...................................................................
***SIGNATURE ( lu et approuvé )
*/**ATTENTION: toute omission ou fausse déclaration sera passible de radiation immédiate,
sans aucune posibilité de recours
*** Signature obligatoire des parents
